Нейрохірург Володимир Смоланка – про операції з пробудженням, хірургію епілепсії та глибинну стимуляцію мозку
- 10 лип.
- Читати 12 хв
Унікальні операції на мозку, під час яких пацієнт перебуває у свідомості. Хірургічне лікування епілепсії чи вживлення електродів у мозок для усунення проявів хвороби Паркінсона чи дистонії. Усе це може здаватися нейрохірургією з фантастичних фільмів, що доступна лише у великих клініках Німеччини, Ізраїлю, США. Насправді ж всі ці операції виконують в Ужгороді — в Обласному клінічному центрі нейрохірургії та неврології.
У 2019 році команда медзакладу першою в Україні стала проводити операції з пробудженням за міжнародними стандартами. Відтоді фахівці центру провели вже близько 20 таких втручань.
Крім того, Нейроцентр — єдиний медзаклад за межами Києва, де виконують глибинну стимуляцію мозку (DBS) — операцію з імплантації електродів, що допомагає контролювати прояви хвороби Паркінсона, дистонії та інших порушень руху.
Про операції, які ще донедавна здавалися медициною майбутнього, чесну статистику ускладнень, штучний інтелект у нейрохірургії та про те, чому українська державна медицина часом випереджає приватну, — у розмові з лікарем-нейрохірургом Володимиром Смоланкою-молодшим.
«Будимо пацієнта під час операції на мозку, щоб зберегти мовлення»
— Операція на мозку — це одне з найскладніших хірургічних втручань. А якщо пацієнт ще й перебуває у цей час у свідомості — взагалі щось неймовірне. Впевнена: мало хто знає, що такі операції виконують в Ужгороді. Розкажіть, навіщо під час операції пацієнта пробуджують?
— Так звані операції з пробудженням, або awake craniotomy, — це технічно найскладніші операції у хірургії великих півкуль. Їхня мета — видалити патологічно змінену ділянку, наприклад, пухлину, яка розташована впритул до критично важливих зон головного мозку. Насамперед йдеться про центри, що відповідають за мовлення, розуміння мови, розпізнавання образів та пам’ять.
Раніше евейки (розмовне скорочення від awake craniotomy — ред.) проводили й пацієнтам, які мали ризик порушення рухових функцій після операцій. Але зараз такі втручання можна безпечно виконувати під наркозом.
А от зберегти мовлення та пам’ять можна лише тоді, коли пацієнт під час роботи хірурга перебуває у свідомості та говорить.
— Пацієнту боляче, коли він прокидається посеред операції?
— Сама операція проходить в декілька етапів. Спочатку ми вводимо пацієнта в медикаментозний сон, розрізаємо шкіру, піднімаємо кістку черепа. Весь етап до роботи з тканиною головного мозку відбувається під седацією та знеболенням.
Сам мозок не має больових рецепторів, тож не відчуває болю. Болить шкіра, окістя і тверда мозкова оболонка — вони мають рецептори, які передають цю інформацію у мозок.
— У яких випадках показані операції з пробудженням? Це стосується якихось конкретних захворювань?
– Це залежить насамперед від того, де локалізується патологічно змінена ділянка. Якщо пухлина чи інше утворення розташовані близько або всередині зон, що відповідають за мовлення, розуміння та пам’ять, тоді вдаємося до пробудження пацієнта під час операції.
— Кого з фахівців треба залучати до процесу? І чи великий досвід таких операцій у команди Нейроцентру?
— Це робота мультидисциплінарної команди. Крім стандартної операційної бригади, додаються ще два вузьких спеціаліста: нейрофізіолог і афазіолог.
Моя задача як нейрохірурга — видалити патологічно змінені тканини. Анестезіолог забезпечує комфортне та спокійне пробудження пацієнта для проведення операції. Нейрофізіолог допомагає знайти ділянки головного мозку, які відповідають за мову. А афазіолог контролює, як пацієнт говорить та розуміє мову, коли я торкаюся тих чи інших ділянок мозку. Так ми визначаємо, де безпечно втручатися, а де — ні.
У 2019 році ми стали першими проводити такі операції в Україні за міжнародними стандартами. Наразі наша команда має досвід близько 20 таких втручань. Але важливо розуміти: це не «мейнстрімна» операція, яка потрібна кожному пацієнту. Під наркозом людині значно комфортніше. Тому якщо патологія розташована не в центрі, що відповідає за мовлення, пацієнт перебуває під наркозом під час всієї операції.
Ми виконуємо 3-4 таких втручання на рік. Чи означає це, що в нас мало досвіду? Ні. Технічно ця операція на 100% складається з тих процесів, які ми виконуємо щодня. Просто тут додається тестування і підвищується безпека втручання для пацієнта.
— Про що розмовляють із пацієнтом, коли він у свідомості під час операції?
— Це не просто якісь побутові розмови. Афазіолог працює за міжнародним нідерландським протоколом, адаптованим під українську мову. Це чіткий набір завдань, які при цьому вже знайомі пацієнту: афазіолог виконує їх із ним перед операцією, під час втручання та після. Це дає змогу отримати повну картину та об’єктивно оцінювати результат.
Залежно від зони втручання, фахівець підбирає тести. Якщо може постраждати пам’ять — даються завдання на запам’ятовування. Якщо зона відповідає за читання — вправи на читання. Якщо за асоціативне мислення — вправи «знайти зайве».
Під час операції афазіолог дає завдання пацієнту, а я прикладаю стимулятор до певної ділянки кори головного мозку. Якщо у пацієнта виникає затримка мовлення або він помиляється, я розумію: в ту ділянку мені втручатися не варто.
Через це ми іноді свідомо не усуваємо патологію повністю. Для нейрохірурга це непросто: ти бачиш змінену тканину, але розумієш, що її видалення призведе до того, що пацієнт перестане розуміти мову, називати предмети, читати. Потрібна професійна поміркованість і розуміння, коли варто зупинитися. Наша мета — щоб усі пацієнти після операцій говорили. І вони говорять.
«Головне в хірургії епілепсії — не упустити момент»
— Побутує міф, що епілепсія невиліковна, а пацієнтам потрібно пожиттєво приймати сильнодіючі препарати. У яких випадках людині з епілепсією може допомогти нейрохірургія?
— Це дійсно міф. Епілепсія — складна і стигматизована патологія. Проти генетичної епілепсії хірургія наразі майже безсила. Але якщо напади є симптомом пухлин чи інших патологічних змін у мозку, нейрохірургія відіграє провідну роль.
Є також пацієнти, у яких на знімках не видно жодних патологічних змін, але вони мають епілепсію. У таких випадках напади виникають у певній ділянці головного мозку. Їм ми теж можемо допомогти.
Дослідження показують, що у близько 30% операцій з приводу епілепсії, яка виникала у ділянці, де візуально ніби нічого немає, при подальшому гістологічному дослідженні виявляють патологію.
Вона могла на перший погляд абсолютно не відрізнятися від нормальної тканини мозку — ні на МРТ, ні під час операції. Навіть коли епілептолог за даними електроенцефалографії точно визначає ділянку, з якої йде епілептична активність, ми можемо не бачити патологію неозброєним оком.
Зараз із цим дуже допомагає штучний інтелект. Наш центр приєднався до великого європейського проєкту Meld Project. Під час одного з досліджень колеги аналізували дані МРТ 30 прооперованих пацієнтів дитячої клініки у Франції. У них спершу не було видно патології, але згодом гістологія виявила патологічні зміни у 9 випадках. Знімки дали проаналізувати штучному інтелекту. І він лише по картинці, без додаткових даних, знайшов патологію у 8 з 9 пацієнтів — саме в тих ділянках, де їх прооперували. ШІ швидко вчиться на серіях знімків і може проаналізувати багаторічний досвід різних клінік. Звісно, він не замінить хірурга і не несе відповідальність, але є потужним помічником.
— Якщо епілепсія викликана пухлиною — ви бачите, що потрібно видалити. А якщо ця ділянка візуально ніяк не відрізняється, як знаєте, де саме потрібно оперувати?
— Операція починається не в момент вже безпосередньо втручання, а ще задовго до того, як пацієнт потрапить в операційну. Якщо ми не бачимо візуальних змін у ділянці, то знімаємо електроенцефалограму прямо з кори головного мозку під час операції.
Також є методики інвазивної електроенцефалограми (стерео-ЕЕГ). Застосовуємо цей метод, коли пацієнт часто судомить: вживляємо декілька зчитуючих електродів у глибинні структури мозку, де підозрюємо локалізацію проблеми, і залишаємо пацієнта під наглядом на тиждень. Коли ти не можеш довіритися своєму зору — довіряй обладнанню.
Фото центру нейрохірургії та неврології
— Чи оперуєте ви дітей з епілепсією? Чи є сенс відкладати операцію та чекати дорослого віку?
– Так, ми оперуємо і дітей. У дітей навіть приховані напади, як-от абсанси, можуть призводити до когнітивної деградації — затримки інтелектуального, психоемоційного та фізичного розвитку. Під час абсансу дитина просто «зависає» на кілька секунд, і батьки можуть думати, що вона неуважна. Насправді ж такі напади суттєво порушують роботу дитячого мозку.
Батькам справді морально дуже важко наважитися на хірургічне втручання у дітей.
Особливо коли йдеться про складні втручання, наприклад, функціональну гемісферотомію — коли ми повністю відключаємо одну півкулю мозку від іншої. Звісно, вона показана не всім — це доволі рідкісна операція. Вона призводить до слабкості у руці та нозі, і хапальна функція кисті може не відновитися взагалі. Батьки постають перед жахливим вибором: або рука дитини не працюватиме ідеально, або ж — працюватиме, але знижуватимуться когнітивні функції, і дитина матиме затримку розвитку.
У нас був показовий випадок із хлопчиком Домініком. Мама приїхала з ним спеціально з Польщі. Первинно ми планували більш щадну хірургію. Але за чотири місяці з моменту першої консультації і до госпіталізації дитина через постійні напади почала когнітивно деградувати, змінилася поведінка. На консиліумі ми ухвалили рішення про термінову гемісферотомію (операція з відключенням однієї півкулі мозку від іншої — ред.). Так, у хлопчика зараз є слабкість у кисті, але він перестав деградувати, це активна, розумна, збережена дитина. Нещодавно він був на контрольному огляді — мама щаслива, Домінік співає, читає, став спокійним. Головне в дитячій хірургії епілепсії — не упустити момент, коли хвороба повністю зруйнує інтелект.
— Які реальні шанси повністю відмовитися від ліків після операції та жити звичайним життям — водити авто, народжувати дітей?
— Пацієнт цілком може повністю вилікуватися і припинити подальшу терапію, але є чіткі правила. Наприклад, у багатьох європейських країнах дозвіл на керування авто надають лише щонайменше після 1 року без нападів. Навіть якщо операція була проведена ідеально, у післяопераційному періоді є набряк тканин мозку. Він теж може спровокувати напад у перші місяці.
Якщо хірург каже, що операція дає 100% результату і 0% ускладнень — він або бреше, або не володіє статистикою, або прооперував занадто мало пацієнтів. Навіть при видаленні звичайного жировика (ліпоми) жоден фахівець не дасть 100% гарантії, що не станеться рецидиву чи ускладнень.
Хірургія епілепсії — це не історія «сьогодні прийшов, завтра прооперував, післязавтра забув». Це тривалий супровід пацієнта роками після виписки.
(Не) чарівна кнопка, яка повертає якість життя
— Для чого ви вживляєте у мозок електроди? Що це за операції та кому вони потрібні?
— Вживлення електродів у головний мозок називається глибинною стимуляцією або DBS — Deep Brain Stimulation. Одразу скажу: ми не перетворюємо людей на роботів, суперсили це теж не додає (посміхається, — авт.). Найближчий зрозумілий медичний приклад — кардіостимулятор. Але якщо кардіостимулятор регулює ритм серця, то DBS — врегульовує роботу патологічних нейронних мереж у голові.
Найчастіше процедура виконується пацієнтам із хворобою Паркінсона, есенційним тремором та дистонією. Постійне тремтіння, скутість або болюче викручування м’язів виникають через порушення нейронних мереж у нашій голові — коли частина імпульсів, що проходять щосекунди по мозку, дають збій. Наша задача — допомогти їх впорядкувати, що відтак суттєво покращить якість життя людини.
— Чи можна цією операцією повернути людині рухи, якщо вона паралізована?
— На жаль, ні. Якщо проводити аналогію із зарядним пристроєм: стимулятор ефективний тоді, коли сам «кабель» збережений, є напруга і струм по ньому проходить, але сигнал порушений — як, наприклад, при треморі.
Але якщо дріт повністю пошкоджений чи в мережі немає живлення взагалі — наприклад, параліч виник внаслідок інсульту чи травми хребта — глибинна стимуляція мозку не допоможе.
— Технічно це складна операція?
— Одна із найскладніших. Потрібно через крихітний отвір у черепі завести тонкий електрод у мікроструктуру мозку — ядро розміром лише 2,5 міліметра. При цьому важливо не зачепити жодну судину.
Щоб вирахувати точне місце для встановлення електрода, ми фіксуємо голову пацієнта у спеціальній стереотаксичній рамці, робимо МРТ і КТ, поєднуємо знімки у комп’ютерній програмі і розраховуємо тривимірну систему координат. Так ми можемо до міліметра вирахувати траєкторію електрода і «провести» його чітко у потрібне ядро мозку.
Похибка у понад 2 міліметри не дасть результату від лікування. Тому тут справді важлива ювелірна точність.
Раніше такі операції проводили, коли пацієнт був повністю у свідомості — щоб розуміти, чи влучили в крихітне ядро мозку. Тепер сучасне навігаційне обладнання визначає усе максимально точно, і пацієнт комфортно спить під час всієї операції.
До речі, перше таке втручання в Ужгороді ми теж проводили, коли пацієнт був у свідомості. Ефект побачили просто на операційному столі: у нього припинилося тремтіння руки.
— Як міняти чи заряджати батарейку такого стимулятора? Пацієнту через кілька років знову треба робити операцію на мозку?
— Жоден компонент системи DBS не виведений назовні тіла пацієнта, усе підшивається під шкіру. Електроди в голові залишаються назавжди, а заміні підлягає лише блок живлення під ключицею — це швидка маніпуляція під місцевою анестезією.
Неперезаряджувані генератори зазвичай потребують заміни через кілька років. Сучасні системи, які можна перезаряджати, можуть слугувати до 20-25 років.
— Як людина з електродом у мозку живе у звичайному житті — чи можна їй проходити рамки в аеропорту, робити МРТ, купатися в морі?
— Наша мета — повернути людині нормальне життя. Пацієнти купаються, користуються гаджетами, телефонами, інтернетом. Можна проходити через рамки в аеропорту чи в супермаркетах — до імпланту додається спеціальний міжнародний сертифікат. МРТ виконувати можна у спеціальних, безпечних режимах.
— Які результати безпосередньо після увімкнення стимулятора? Чи правда, що людина, яка не може тримати склянку води через тремор, після запуску апарату починає рівно писати ручкою?
— При треморі це дійсно виглядає дуже драматично: ми вмикаємо тестову стимуляцію і рука пацієнта перестає тремтіти. Але скажу відверто: це не панацея і не чудо-кнопка, яка раз і назавжди зцілює від хвороби Паркінсона.
Стимулятор не зупиняє саму хворобу, але суттєво полегшує симптоми. Наприклад, людина була «мобільною» лише 3 години на добу, а зі стимулятором стає вільною від симптомів на 8-9 годин. Крім того, він дозволяє суттєво знизити дози важких ліків і уникнути побічних ефектів від них.
Але й сама операція — це лише пів справи. Підбір правильних параметрів, частоти та амплітуди — це філігранна робота невролога і нейрохірурга, яка триває місяцями після операції через спеціальний пульт-програматор.
— Якого віку були пацієнти, яким ви проводили такі операції?
— Наймолодшому пацієнту було близько 11 років — хлопчик Артем із важкою дистонією. А старшим нашим пацієнтам із хворобою Паркінсона — далеко за 50.
– Наскільки знаю, DBS в Україні виконують лише у 3 лікарнях. Центр нейрохірургії та неврології — єдиний такий заклад за межами Києва. Отже, для пацієнтів із усієї України це проблематично з точки зору логістики. Які ще є труднощі, пов’язані з глибинною стимуляцією мозку?
— Є труднощі для пацієнта, є і труднощі для лікарні. Проблема для медзакладів — це високотехнологічна хірургія: потрібно мати дуже багато дороговартісного обладнання, навчених спеціалістів, потрібно мати сам електрод. І ось власне останнє — це вже проблема і спеціаліста, і пацієнта.
Сама система DBS — електроди та генератор — коштує близько 20 000 євро. Для пацієнтів із дистонією в Україні діє державна програма, для них ці системи закуповують повністю безплатно. Ми проводимо операції, і їх вартість покриває держава.
А от для пацієнтів із хворобою Паркінсона державної програми закупівлі таких систем досі немає. А саме вони становлять 70% із тих пацієнтів, які потребують такого методу лікування. Це величезна системна проблема для всієї країни, яку потрібно вирішувати на рівні Міністерства охорони здоров’я.
«Найкраще обладнання без сильної команди — це купа заліза»
— Ви вже згадували, що нейрохірургія такого рівня потребує шаленої точності, мікроскопів, систем нейронавігації… Очевидно, це недешево.
— Наша операційна укомплектована технікою на десятки мільйонів гривень, це надзвичайно дороговартісні системи.
На моє глибоке переконання, найскладніша нейрохірургія сьогодні найкраще розвивається в потужних державних або комунальних центрах, а не в приватних закладах. Жоден приватний інвестор не здатний залучити стільки коштів, щоб купити весь спектр унікального обладнання — воно не окупиться. Приватна медицина завжди балансує між витратами і доходами. Натомість державні та комунальні медзаклади мають серйозне забезпечення, контракти з НСЗУ та можливість залучати великі міжнародні гранти і завдяки цьому проводити високотехнологічні операції.
Але навіть найкраще обладнання без сильної команди — це просто купа заліза. Ми маємо цей ідеальний баланс: я абсолютно впевнений у своїх колегах та у техніці, і тому спокійний за результат операцій.
— Сьогодні особистий бренд лікаря грає велику роль, але чи визначальну? На вашу думку, чи варто обирати лікаря по соцмережах?
— Як на мене, соцмережі лікарів зараз — це більше проблема, ніж перевага. Я сам намагаюся вести сторінку, бо мені цікаво щось розповісти людям, поділитися. Але часто бачу, як соцмережі використовують для маніпуляцій і навіть затягування на непотрібні операції.
З одного боку, вести соцмережі — це вимога часу. А з іншого — не в усіх хороших лікарів є соцмережі. І не всі лікарі, у яких є соцмережі, — хороші лікарі. У нашій професійній спільноті побутує думка: чим активніший хірург в Інстаграмі, тим менше часу він проводить в операційній. І часто це є правдою.
Людина, яка оперує по 10-12 годин, готує документацію, читає наукові статті, навчається, відвідує конгреси — часто просто не має ні сил, ні часу монтувати чи навіть просто знімати ролики.
— Тоді як пацієнту зрозуміти, що перед ним лікар, якому можна довіряти?
— Зазвичай досвід лікаря відчувається з того, як він говорить: наскільки орієнтується в питанні, чи може навести статистику. Запам’ятовувати цифри важко. Тому якщо людина оперує конкретними даними — сподіваюся, не вигадуючи їх — значить, вона добре знає тему і вже неодноразово відповідала на подібні питання.
Не варто довіряти тому, хто каже, що все пройде ідеально і жодних проблем не буде. Лікар має говорити відверто про потенційні ризики та ускладнення. Що більше ти оперуєш, то більше маєш пацієнтів з ускладненнями. Ми не боги. Ускладнень немає лише у тих, хто нічого не робить.
Тому довіри заслуговує той лікар, який складе для вас план A, B, C і D та проведе за руку через кожний етап лікування.
— Ми часто бачимо, як люди збирають шалені гроші, щоб поїхати на лікування за кордон. Чому залишитися і прооперуватися в Ужгороді — це раціональне і безпечне рішення?
— Я дуже розумію пацієнтів та їхніх родичів, які шукають величезні гроші, щоб поїхати в Туреччину, Ізраїль чи Німеччину. Коли йдеться про здоров’я, а тим паче мозок, людині хочеться максимальних гарантій. І завжди здається, що краще десь там.
Але хороша медицина визначається не паспортом країни і не картинкою в соцмережах. Важливими є команда і її досвід, обладнання в операційній, якісна діагностика і чесні покази до операції. А ще — післяопераційний супровід, про який пацієнти рідко задумуються заздалегідь.
Ми вже проводимо операції, які ще донедавна асоціювалися лише з топовими європейськими клініками. До нас цілеспрямовано приїжджають пацієнти за рекомендаціями провідних неврологів з інших областей України, а деякі — і з-за кордону, як уже згаданий Домінік. До того ж ми законтрактовані з НСЗУ, тому левову частку витрат покриває держава.
Якби сталося, що вам чи комусь із ваших близьких знадобилася нейрохірургічна операція, чи довірилися б ви своїм колегам з Нейроцентру?
— Якби, не дай Боже, я чи мої найближчі люди потребували складної нейрохірургічної допомоги в межах України, я б без вагань оперувався тут, в Ужгороді. Звісно, як лікар я знаю колег, які є найкращими світовими фахівцями в тій чи іншій галузі нейрохірургії.
До прикладу, якби мені потрібна була операція на судинах і стояв вибір між Ужгородом та Робертом Спецлером (це, на мою думку, донедавна був найкращий судинний нейрохірург у світі, він декілька років тому завершив легендарну кар’єру), я б поїхав до Спецлера. Якби обирав, де робити ендоскопію носа: в Ужгороді чи Пітсбургу, — поїхав би в Пітсбург, бо вони в цьому найкращі у світі. Але якщо стоїть вибір — Ужгород чи будь-яка інша клініка в Україні чи в ближньому зарубіжжі — я однозначно обираю Ужгород. Бо я на 100% впевнений і у нашому обладнанні, і у своїх колегах.
Ксенія Шокіна, спеціально для Varosh
Коментарі